실비보험의 의미 / 실비보험 1-4세대 차이 / 실비보험 관련 용어 정리

실비보험(실손의료보험)이란? 

피보험자가 질병·상해로 의료기관에 입원 또는 통원하여 치료를 받거나 처방 조제를 받은 경우에 본인이 실제로 부담한 의료비를 보상*하는 상품

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실비보험의 혜택은? 

크게 입원비, 통원비 2가지로 구성되어 있고, 질병과 상해, 즉 병이 있거나 다쳐서 병원치료를 하는 경우를 나누어서 모두 보장. 입원비와 통원비 모두 보장 한도가 있는데 입원비는 통상 5천만원, 통원비는 대략 20만원~30만원의 한도를 가짐

 

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실비보험 각 세대별 차이 (아래에 표로 정리)

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가입날짜	구분	보장한도	보험기간/재가입 주기	갱신주기	자기부담금	보험료 차등제	비급여항목
~2009. 09	1세대	입원: 최대 1억원 통원: 최대 30만원	80세 또는 100세까지	3년 혹은 5년	손보 0%  생보 20%	미적용	비급여 항목 특약 분리 X
2009.10~ 2017.03	2세대	입원: 최대 5천만원 통원: 최대 30만원	(선택형) 100세까지 (표준형) 15년 후 재가입	(선택형) 3년 (표준형) 1년	(선택형) 10년 (표준형) 20년	미적용	비급여 항목 특약 분리 X
2017. 04 ~ 2021.06	3세대	입원: 최대 5천만원 통원: 최대 30만원 *비급여 3종: 350만/250만/300만	15년 후 재가입	1년	(급여) 10% 또는 20% (비급여) 기본 20% / 특약 30%	미적용	3개 비급여 특약 - 비급여 주사치료 - 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료 -비급여 MRI/MRA 영상 진단
2021.07 ~ 현재	4세대	입원: 최대 5천만원 통원: 최대 20만원  *단, 비급여에 한해 별도 통원 횟수 추가	5년 후 재가입	1년	(급여) 20% 비급여: 30%	(급여) 미적용 (비급여) 2024년 적용	비급여 전체

*급여와 비급여란? 일반적으로 건강보험 혜택이 적용되는 진료항목을 급여, 그렇지 않은 항목을 비급여라고 함. 비급여 항목을 예로 들면 시력교정술(라식, 라섹), 치과보철료(골드크라운-금니), 도수치료, 일반진단서 등

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1세대 실손은 자기부담금이 거의 없으며, 입원의 경우 1억원 한도내에서 100% 보장

2세대 실손은 자기부담금 10%, 5천만원 한도내로보장

3세대 실손은 급여와 비급여로 구분되긴 하지만 대략 20% 정도 자기부담금이 발생

4세대 실손은 급여 항목 보장 확대 + 비급여 항목 보장 축소 (불임 관련 질환, 선천성 뇌 질환, 피부질환 등의 급여 항목은 보장이 확대되었고, 반대로 도수치료와 영양제, 비타민 등의 비급여 항목은 축소)

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실비보험 관련 용어 

입원보장

병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 입원실비용 등에 대해 국민건강보험공단이 부담하는 비용을 제외한 금액에 대한 보장

• 입원 : 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 계속하여 6시간 이상 체류하면서 의사의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것
• 입원실료 : 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자 관리료, 식대 등
• 입원제비용 : 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등
• 입원수술비 : 입원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등

통원보장 (질병통원, 상해통원)

병원 또는 의원 등에 입원하지 않고 통원치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 처방조제비 등에 대해 국민건강보험 공단이 부담하는 비용을 제외한 금액에 대해 보장

• 외래제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 처치료 등
• 외래수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등
• 처방조제비 : 약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비

상해

가입자가 우연한 외부의 사고(예: 화상, 낙상, 교통사고 등)로 인해 사망하거나 신체상의 손상을 입는 것

자기부담금

보상대상 의료비 중 보험계약자가 직접 부담하는 금액

손해율

발생손해액(보험금지급액 등)을 위험보장을 위한 보험료(위헙보험료)로 나눈 비율

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갱신보험료

연령 증가, 의료수가 상승 및 손해율 증가 등을 반영 하기 위해 갱신시 가입자에게 새로 적용되는 보험료

급여부분

국민건강보험에서 보장하는 부분으로, 국민건강보험공단과 환자 본인이 함께 부담

비급여부분

국민건강보험법상 법정비급여 항목으로 공단부담금 없이, 환자본인이 전액부담

외래

병원에 입원하지 않고 방문하여 치료하는 것

처방조제

의사의 처방에 따라 약국의 약사가 약을 짓는 것

상급병실

국민건강보험의 급여대상이 되는 병원의 기준병실보다 상위 등급의 병실
예) ○○ 병원의 기준병실이 6인실이라면 상급병실은 1~5인실

* 병원마다 기준병실 인원기준은 서로 다를 수 있음

상급병실료 차액

입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액

도수치료

도수치료 자격을 갖춘자가 근골격계 등의 질환 및 증상 개선을 위하여 시술자의 신체(기계의 도움을 받는 경우를 포함합니다)를 활용하여 직접 자극하는 의료행위

체외충격파치료

체외에서 충격파를 병변에 가하여 손상된 조직을 재생하거나 통증을 완화하는 의료행위(체외충격파쇄석술은 제외)

증식치료

인대나 건(힘줄), 관절, 연골등에 증식물질을 주사하여 조직재생을 촉진하는 의료행위

주사료

주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대

자기공명영상진단

자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) (「보건복지부」에서 고시하는 “건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수”상의 MRI 범주에 따름)